Paghiamo sempre di più per sempre meno: meno tempo, meno competenza

Paghiamo sempre di più per sempre meno: meno tempo, meno competenza

Sebbene il titolo catturi efficacemente l’attenzione del lettore ed è facile simpatizzare con i pazienti descritti negli aneddoti, le questioni relative all’accesso dei pazienti alle nuove tecnologie sono complesse.

Disponibile in diversi centri regionali negli Stati Uniti dal 2010, la terapia con fascio di protoni (PBT) è una nuova tecnologia che fornisce radiazioni con precisione millimetrica per i pazienti con tumori in aree difficili da trattare senza danneggiare i tessuti vitali circostanti; ad es. cervello, midollo spinale.

Nel progressivo sistema sanitario statunitense di oggi, il valore dei servizi forniti è fondamentale e ci si aspetta che i medici basino le loro raccomandazioni sul trattamento sulle prove provenienti da studi clinici e ricerche comparative sull’efficacia.

Le attuali linee guida sull’adeguatezza clinica basate sull’evidenza definiscono in modo restrittivo i casi in cui la PBT è necessaria dal punto di vista medico (ad esempio, melanoma uveale) e per i quali non lo è (ad esempio, cancro alla prostata, cancro ai polmoni); tuttavia, possiamo essere ragionevolmente certi che non tutti i medici seguono le linee guida quando formulano raccomandazioni sul trattamento.

In genere, gli assicuratori pubblici e privati ​​fanno affidamento sulle stesse prove e linee guida sull’adeguatezza clinica per informare le loro politiche che disciplinano la copertura e le determinazioni della necessità medica.

Ci sono eccezioni a ogni regola e gli assicuratori le affrontano caso per erogan caso tramite una procedura di ricorso.

La tensione spesso nasce quando il marketing diretto al consumatore e la domanda dei consumatori precedono l’accumulo di prove conclusive sull’uso sicuro, appropriato dal punto di vista medico ed economico di una tecnologia.

Ad oggi, la prova più forte per PBT è nei tumori cerebrali e della colonna vertebrale pediatrici ma, a causa della mancanza di dati di studi clinici randomizzati, gli assicuratori sono riluttanti ad approvare la copertura universale anche per questi tumori.

Nonostante molti assicuratori richiedano un’autorizzazione preventiva per il trattamento, uno studio che esamina i dati di 5 anni di copertura assicurativa (2010-2015) per PBT pediatrica in una singola struttura ha rilevato che le aziende stanno coprendo la terapia; Dei 287 casi valutati, 255 sono stati approvati a titolo definitivo e, a seguito di ricorsi, tutti i 32 casi inizialmente respinti tranne uno sono stati approvati.

In netto contrasto con l’approccio dell’Alliance for Proton Therapy Access, gli autori di questo studio hanno offerto soluzioni pratiche; per esempio:

La struttura dispone di un comitato consultivo che valuta i pazienti per la protonterapia e consiglia solo quelli che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio.Gli autori suggeriscono che, quando viene richiesta la PBT per i giovani adulti (di età compresa tra 19 e 30) affetti da tumori pediatrici, gli assicuratori considerano la possibilità di determinare la necessità medica sulla base del tipo di cancro piuttosto che dell’età cronologica del paziente – una strategia che può eliminare una ragione comune per i dinieghi.

Con le nuove tecnologie che entrano nel mercato a un ritmo rapido, i responsabili politici, i fornitori e gli assicuratori devono continuare a procedere con cautela quando i sostenitori chiedono un accesso ampliato in assenza di prove conclusive.

Chiunque osservi le grandi tendenze dell’assistenza sanitaria americana si è reso conto che il medico in uno studio privato è una specie in via di estinzione.

Nel frattempo, il pubblico incontra sempre più professionisti meno preparati dei medici. E quando un paziente vede un medico, è probabile che il medico abbia meno tempo a disposizione che mai.

Ma i costi non scendono mai, solo aumentano. Paghiamo sempre di più per sempre meno: meno tempo, meno competenza.

Queste tendenze hanno più driver. Uno dei più grandi è questo semplice fatto: le società, con i loro enormi costi generali gestionali e amministrativi, sono ora i grandi attori della medicina. Succhiano enormi quantità di denaro e spendono parte di quei soldi assicurandosi che le regole della strada nell’assistenza sanitaria americana favoriscano loro, non il paziente.

Se hai la sensazione che alcuni politici potrebbero essere stati influenzati da queste concentrazioni di denaro nelle società legate alla sanità, sei sulla strada giusta. Nel 2018, cinque delle prime 20 industrie che hanno speso un sacco di soldi per fare pressione su Washington erano legate in un modo o nell’altro alla sanità. Anche nel campo assicurativo, Blue Cross / Blue Shield è stato il più generoso dei lobbisti.

Segui i soldi

Quando qualcosa ha poco senso nella politica sanitaria americana e mostra ogni segno di aggiunta alla scheda annuale della nazione per "assistenza sanitaria" – che, ancora una volta, è gravato da molto, molto di più dell’effettiva fornitura di cure ai pazienti – ha molto senso ricordare il vecchio detto, seguire i soldi.

Dove vanno gli americani "assistenza sanitaria" i dollari vanno?

In termini di potere di aspirare dollari dal pubblico, quali sono le più grandi entità aziendali del panorama?

A guidare il gruppo sono le catene di farmacie, i loro gestori di benefici farmaceutici (PBM) associati e il settore ospedaliero sempre più consolidato.

Le catene di farmacie

Rimescolando per quote di mercato nello spazio di cure primarie, le farmacie fisiche e big-box, come CVS, Walgreens e Walmart impiegano in gran parte "estensori medici." Le catene sono già o recentemente fuse verticalmente con compagnie assicurative e PBM – sbalorditivo "vacche da reddito" per il finanziamento delle fusioni e acquisizioni.

I gestori dei benefici della farmacia

Sapevi che il 60% delle entrate per CVS proviene da Caremark, il suo PBM?

Sapevi che i PBM sono stati associati a pratiche molto discutibili nell’accumulare i loro enormi profitti? Pratiche come:

Sfruttare le tangenti legalizzate Diffondere i prezzi (ovvero aiutarsi a guadagnare più dollari Medicaid) Indirizzare i pazienti verso farmacie interne o specializzate Pagando troppo le proprie farmacie fisiche e specializzate Spremere le farmacie indipendenti.

Anche desideroso di nutrirsi dal sistema, OptumRx, una sussidiaria di United Healthcare e una delle tre grandi nello spazio PBM, è diventato uno dei più grandi datori di lavoro di medici e ha fatto scorta di oncologi, ortopedici, allergologi e altri specialisti.

Ospedali consolidati

I monopoli ospedalieri regionali in espansione sono il prossimo attore nella corporatizzazione dell’assistenza sanitaria americana. Anche loro hanno catturato sempre più personale medico. E avendo bisogno di aumentare i loro profitti, gli ospedali hanno iniziato a sostituire i medici con "estensori medici."

Questa tendenza in crescita esploderà quando i datori di lavoro aziendali saranno in grado di raccogliere un rimborso equivalente per il lavoro dei medici estensori, pagandoli contemporaneamente meno di quanto pagherebbero i medici.

I pazienti informati si sentirebbero sicuramente allo stesso modo se capissero cosa sta succedendo e cosa implica per l’esperienza delle persone a cui cercano assistenza.

Con il moltiplicarsi delle fusioni, sia orizzontali che verticali, gli interessi finanziari pericolosamente allineati, i profitti e il potere si sono metastatizzati.

Conseguenze

Ci sono conseguenze prevedibili dall’assistenza sanitaria americana "andando aziendale."

L’attuale carenza di medici aumenterà. I medici stessi dissuaderanno i giovani brillanti dall’entrare nella rigorosa professione di medicina con i suoi anni di formazione. I colossi PBM / assicurativi ei sistemi ospedalieri consolidati utilizzeranno professionisti di medio livello (ad esempio, infermieri e assistenti medici) per il massimo vantaggio finanziario.Un pubblico confuso, anno dopo anno, troverà più difficile scegliere l’assistenza da un medico. Molti medici che vogliono restare nella pratica se ne saranno andati "fuori dalla griglia," rendendosi disponibili a chi paga in contanti, senza le spaventose spese generali e dissolutezza che caratterizzano il nostro sistema di pagamento di terze parti. Questo lascerà i più vulnerabili tra il pubblico alla tenera misericordia della medicina big-box – quella rapace alleanza di interessi speciali, amministratori e tutti coloro che ne traggono profitto.

Il pubblico, sia attraverso le sue tasse che con i suoi oneri, continuerà a emorragia di dollari.

Medici, ricordate il vostro giuramento

Per proteggere i loro pazienti, i medici devono ora guardare oltre i confini delle loro stanze d’esame, pronto soccorso e sale operatorie per onorare il giuramento che hanno fatto. Possono farlo:

Educare se stessi alla corporatizzazione distruttiva dell’assistenza sanitaria; Educare i propri pazienti e legislatori parlando alla stampa e di persona; Sostenere le riforme che si concentrano sui pazienti come parti interessate più importanti nell’arena sanitaria; Sostenere gli standard di formazione dei medici che li ha definiti ; Proteggere l’integrità delle rispettive discipline sul campo.

Iniziative che vale la pena sostenere

Scatena il potere del mercato libero nel settore sanitario:

Espandere la libertà e la scelta dei pazienti nell’uso dei dollari del conto di risparmio sanitario, in particolare come pagamento per cure primarie dirette e altri modelli di copertura, come la quota periodica, i servizi di abbonamento ai soci. Modificare l’uso dei piani sanitari dell’associazione e limitati a breve termine assicurazione di durata come alternative convenienti e portatili agli attuali modelli di copertura. Consentire ai pazienti Medicaid di utilizzare il denaro fornito come buono per acquistare servizi a pagamento periodici. Abrogare il "porto sicuro" protezioni di 42 U.S.C. 1320a-7b (b) (3) (C) per tangenti a PBM e organizzazioni di acquisto di gruppo (GPO) Abrogare il divieto dell’Affordable Care Act degli ospedali di proprietà dei medici. "fatturazione a sorpresa" tramite il modello di arbitrato già funzionante a New York e in Texas. La fissazione del tasso di riferimento equivale al controllo dei prezzi, un meccanismo anti-libero mercato con una storia abissale.

Abrogare mandati onerosi e non necessari:

Rimuovere i mandati della cartella clinica elettronica e del sistema di pagamento degli incentivi basati sul merito per gli studi con meno di 50 medici Semplificare e riformare i requisiti di autorizzazione preventiva in Medicare Advantage e in altri mercati di terze parti.

Trasparenza del mandato:

Codificare le misure nei due ordini esecutivi dell’amministrazione sulla trasparenza. Dirigere uno studio del Government Accountability Office sulla contabilità delle PBM (già un disegno di legge), ed eventualmente dei GPO. Mandare trasparenza per quanto riguarda la formazione di tutti i livelli di medico.

Rendi completamente trasparenti i finanziamenti che fluiscono dalla farmacia "società di canale" (come PBM, GPO e distributori) a gruppi di difesa, medici e think tank.